原创葛金华医学界消化肝病频道收录于话题#医生“药”事47个
仅供医学专业人士阅读参考
补充血容量+生长抑素+沙利度胺+铁剂。
下消化道出血是指Trietz韧带以远的肠道出血，包括小肠出血和结直肠出血。下消化道出血临床常见，占全部消化道出血的20%～30%。小肠出血包括显性出血及隐性出血：显性出血以便血为主要症状，同时通过检查手段可明确出血部位；隐性出血表现为存在反复发作的缺铁性贫血，便隐血试验阳性，同时通过检查手段明确出血部位。结直肠出血典型临床表现为突然发作的便血，即暗红色或鲜红色血液通过直肠排出，出血量较大时可以伴有头晕、黑蒙、面色苍白、心率增快、血压下降等周围循环衰竭征象。然而，在少数情况下，来自右半结肠的出血患者可表现为黑便。
那么，患者得了下消化道出血怎么治疗呢？
下消化道出血常常是各种下消化道疾病的最常见症状，也可能是全身性疾病在下消化道的表现之一。在治疗上需寻找下消化道出血部位、疾病性质进行原发病病因治疗，并给予补充血容量、止血等治疗。
药物治疗仍是下消化道出血治疗的重要治疗手段。出血病变部位不明或病变弥漫，不适用内镜治疗、手术治疗或血管造影栓塞治疗和治疗无效者，可考虑采用药物治疗。下消化道出血的药物治疗包括补充血容量，应用生长抑素、沙利度胺、铁剂。
一、药物治疗方法
▎补充血容量
下消化道出血患者，尤其是对于急性大出血患者，应先补充血容量再止血治疗。
首先要根据患者的生命体征、循环容量缺失程度、出血速度、年龄和并发症情况，建立有效的静脉通路（深静脉置管），给予适当的止血、补液、输血等治疗，以维持生命体征稳定，防止并发症出现。
紧急输血的指征为血红蛋白低于70g/L，对于大量出血、合并心血管基础疾病或者预估短期内无法进行止血治疗的患者，应维持血红蛋白在90g/L以上。
如在补充血容量的同时患者血压仍较低而危及生命，可适量静脉滴注多巴胺、间羟胺等血管活性药物，将收缩压暂时维持在90mmHg以上，以避免重要器官的血流灌注不足时间过长，为进一步抢救争取时间。
应注意的是，在失血性休克时，应尽快补充血容量，而不宜过早使用血管收缩剂。
▎生长抑素及其类似物
作用机制：生长抑素及其类似物通过抑制血管生成，减少内脏血流量，增加血管阻力和改善血小板聚集来减少出血。
临床研究：一项纳入98例患者的回顾性研究显示，长效奥曲肽对胃肠道血管扩张性病变导致的出血有一定治疗作用，在78个月的平均随访期内输血的需求减少；其中40%完全有效，32%部分有效；多因素分析显示年龄＞65岁、男性、应用抗血小板药物、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾衰竭可能是长效奥曲肽无效的独立相关因素。一项多中心随机对照前瞻性研究评估了奥曲肽在小肠血管畸形引起的消化道出血中的疗效，一项meta分析综合了4项生长抑素治疗胃肠道血管畸形的回顾性研究，结果均显示奥曲肽有效[1]。
短期应用适应证：急性消化道出血。
长期应用适应证：胃肠道毛细血管扩张和蓝色橡皮大疱痣综合征引起的慢性肠道出血。
推荐用法：先用奥曲肽μg皮下注射，1日3次，共4周，第2周起采用长效奥曲肽20mg，每月肌内注射１次，疗程6个月；或兰瑞肽（lanreotide，一种长效生长抑素八肽类似物）90mg，每月肌内注射1次。
不良反应：生长抑素及其类似物的主要不良反应为恶心、眩晕、面部潮红，尤其在注射速度快的情况下患者可发生恶心、呕吐。
禁忌证：对生长抑素或生长抑素中任一赋形剂过敏者禁用。
注意事项：对于分泌生长激素的垂体肿瘤患者，若发现肿瘤扩散迹象，应考虑转换治疗。用药6个月以上者可能有胆石形成。治疗胃肠胰内分泌肿瘤时，偶尔发生失控而致严重症状迅速复发。胰岛素瘤患者、糖尿病患者、孕妇及哺乳妇女慎用。
▎沙利度胺
作用机制：沙利度胺为谷氨酸衍生物，对小肠血管发育不良引起的小肠出血有效，可能与其抑制表皮生长因子的抗血管生成作用有关[1]。
临床研究：一项纳入24例患者，随访12个月的观察性研究表明，沙利度胺1日g口服，疗程4个月，对小肠血管发育不良所致的消化道出血疗效显著，可有效抑制患者的血清血管内皮生长因子水平[2]。一项纳入84例患者的随机对照试验表明，沙利度胺1日g口服，连续4个月，能明显抑制肠道血管畸形出血，疗效显著[3]。一项随机对照临床研究，共纳入55例胃肠道血管畸形导致的出血患者，结果显示沙利度胺（mg/日）治疗4个月的有效率为71.4%，显著高于铁剂对照组（3.7%）。沙利度胺治疗组患者表皮生长因子水平明显降低[4]。
适应证：小肠血管发育不良引起的小肠出血。
推荐用法：沙利度胺mg，每日1次或分次服用。
不良反应：主要有便秘、疲劳、眩晕和周围水肿等；其他还有周围神经病变、深静脉血栓等。
禁忌证：沙利度胺对胎儿有严重的致畸性，禁用于妊娠期女性。哺乳期妇女禁用，儿童禁用，对本品有过敏反应的患者禁用。本品可导致倦怠和嗜睡，从事危险工作者禁用，如驾驶员、机器操纵者等。
注意事项：沙利度胺治疗小肠血管发育不良致下消化道出血属于超药品说明书用药，医院伦理委员会和药事管理与药物治疗学委员会批准，患者知情同意，并签署知情同意书。
▎铁剂
大多数慢性或间歇性出血患者都存在不同程度的缺铁性贫血，因此口服或静脉给予铁剂是轻度小肠出血的主要治疗方法。这不仅有助于维持血红蛋白的稳定，而且在更严重的情况下可减少输血的频率。
二、经典处方解析
■处方1
注射用醋酸奥曲肽μg皮下注射1日3次
适应证：下消化道大出血患者。
用药解析：奥曲肽属于生长抑素衍生物，可在不引起体循环动脉血压剧烈变化的基础上减少内脏器官血流量，发挥下消化道止血效果[5-6]。奥曲肽治疗下消化道大出血效果显著。
■处方2
沙利度胺片25mg1日4次口服
适应证：小肠血管发育不良致下消化道出血患者。
用药解析：沙利度胺具有较强的调节免疫和抗血管生成的效果,不仅可以抑制小肠血管发育不良患者血清血管内皮生长因子，也能够通过对患者的核因子NF-κB对TNF-α生成和表达产生抑制作用，有效地抑制患者局部炎性反应的发生，改善患者血管壁的通透性，在一定程度上能减少渗出，最终达到止血的目的[7-9]。
沙利度胺治疗小肠血管发育不良致下消化道出血患者，连续服用4个月，可有效地减少患者出血的次数，并且提高患者血红蛋白含量，减少输血量。
参考文献：
[1]中华医学会消化内镜学分会结直肠学组,中国医师协会消化医师分会结直肠学组,国家消化系统疾病临床医学研究中心.下消化道出血诊治指南()[J].中华消化内镜杂志，，37(10)：-.
[2]邓家征，申洋，等.沙利度胺治疗小肠血管发育不良所致消化道出血的疗效观察[J].成都医学院学报，，10(1)：76-79.
[3]黎可京，邱小蕾.沙利度胺对肠道血管畸形出血患者的干预作用[J].检验医学与临床，，12(12)：-.
[4]GeZZ，ChenHM，etal.Efficacyofthalidomideforrefractorygastrointestinalbleedingfromvascularmalformation[J].Gastroenterology，，(5)：-.
[5]杨智超，史晓筠，孙晓丹.生长抑素与云南白药联合治疗急性下消化道出血的效果分析[J].中国医药指南，，16(6)：70-71.
[6]刘志清.生长抑素(奥曲肽)治疗下消化道出血疗效观察[J].当代医学，，22(9)：-.
[7]刘洋.沙利度胺治疗小肠血管发育不良所致消化道出血的临床疗效评价[J].现代诊断与治疗，，28(6)：-.
[8]宋诗第.分析沙利度胺在小肠血管发育不良所致消化道出血患者治疗中的利用价值[J].中国医药指南，，17(23)：45-46.
[9]刘宏明，王建.临床药师参与1例小肠血管畸形出血患者使用沙利度胺治疗实践[J].海峡药学，，30(5)：-.
本文首发：医学界消化肝病频道
本文作者：葛金华
本文审核：杨卫生医院副主任医师
责任编辑：XU
版权申明
本文原创如需转载请联系授权
-End-