上海市普通外科临床质量控制中心.上海市普通外科病人静脉血栓栓塞症防治管理规范（版）[J].中国实用外科杂志,,40(5):-.
上海市普通外科病人静脉血栓栓塞症
防治管理规范（版）
上海市普通外科临床质量控制中心
中国实用外科杂志,,40(5):-
通信作者：秦新裕，E-mail：qin.xinyu
zs-hospital.sh.cn静脉血栓栓塞症（VTE）是指各种病因（如静脉血滞缓、静脉壁血管内膜损伤或血液高凝等）导致血液在静脉系统不正常凝集的一组疾病，包括肺动脉栓塞（PE）和深静脉血栓形成（DVT）。上海市普通外科临床质量控制中心自年发布《上海市普通外科住院病人静脉血栓栓塞症防治管理规范》（以下简称版《规范》）至今已2年，推动了上海市普通外科围手术期血栓防治工作的推广，同时积累了上海在血栓防治方面的临床数据。截止至年9月，医院已有88%建立VTE防控体系，在病史中包含了VTE风险评估表，医院已有电子病案的嵌入或纸质病史的记录；84%的医院有VTE和PE的联合会诊团队；92%医院的普通外科已按照版《规范》为住院病人评估VTE风险，74%的科室在病人手术后再次评估VTE风险，38%的科室在出院前会再次为病人评估VTE风险。上海市普通外科在临床实践中防治VTE的理念和实践有了很大进步，医院的防治实践相比仍有较大差距。近年来，美国临床肿瘤学会（AmericanSocietyofClinicalOncology，ASCO）、美国国家综合癌症网络（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）、国际血栓和止血学会（InternationalSocietyonThrombosisandHaemostasis，ISTH）的各大指南在静脉血栓章节均有更新，我国的《中国血栓性疾病防治指南》也于年9月发布。结合上海的临床调研数据和新的国内外指南，有必要对版《规范》进行修订。与版《规范》相比，本版更新内容有：院外高VTE风险病人、恶性肿瘤病人、日间手术病人、肝脏手术病人的VTE防治规范，转诊注意事项及出院规范。1资质要求1.1医疗机构基本要求VTE事件是普通外科围手术期病人中非预期死亡的主因，医院应重视围手术期VTE事件防治工作。普通外科病人VTE防治应由多学科共同参与，须在门诊及住院诊疗期间对病人进行VTE风险评估，并对中高危病人采取相关预防措施，二级及以上综合性医疗单位开展本工作时应具备预防及治疗静脉血栓的相关药物，如低分子肝素（LMWH）、磺达肝癸钠及口服抗凝药物等；病房或手术室内应配置机械性预防静脉血栓设备，如间歇充气加压泵（IPC）；医院附近药房或医疗用品店能提供梯度压力弹力袜（GCS）。
1.2医务人员基本要求为普通外科病人进行出血及VTE风险评估的医师及护士应具备《医师执业证书》及《护士执业证书》，为病人决定VTE预防及治疗措施的医师应具备以下条件：（1）有《医师执业证书》，执业范围为普通外科专业；（2）在执业医疗机构注册且在职；（3）须完成外科住院医师规范化培训并取得合格证书。护理团队应具备以下条件：（1）有识别VTE事件症状、体征的能力，配合医师共同诊治；（2）能承担病人VTE知识的教育及转诊交接工作。医护团队应定期接受VTE预防诊治相关知识的培训（包含PE标准抢救流程的演练）及指南更新内容的学习，并对病人进行VTE预防教育。
2普通外科病人VTE的预防2.1围手术期VTE预防流程普通外科病人围手术期发生VTE风险差异很大，尤其是恶性肿瘤病人和无法去除诱因的病人，如肝硬化病人，应对病人进行动态及定期评估，贯穿门诊、入院、手术后、病情变化时、出院前、转科、化疗时及门诊随访的全过程，评估流程如图1所示。通过病人的症状、体征及辅助检查判断病人是否已发生VTE。
临床疑诊VTE病人采用Wells评分进行评估（DVT采用表1，PE采用表2），总分≥2分者，进入DVT诊断流程（见图2），确诊病人根据表3进行DVT治疗。疑诊PE病人应先给予抗凝剂并同时请呼吸内科医生会诊共同处理。确诊病人根据相关指南及药物适应证行标准VTE治疗（表3）。对转科病人，医护须切实做好交接工作，具体项目见表4。
未疑诊VTE的病人采用Caprini评分（表5）进行VTE风险评估。极低危病人（Caprini评分0分）仅须填写患教观察表格（表6），并在病人了解VTE症状体征及注意事项后，建议由病人本人或家属在患教观察表签字。对于低、中、高危（Caprini评分≥1分）的病人，动态评估过程中须包含VTE风险及出血风险，评估后根据指南推荐及药物适应证标准启动VTE预防策略（表7及表8）。须注意门诊确诊开始术前准备的高危病人（如恶性肿瘤病人），应及时采取相应预防措施（表9）并密切观察病人是否出现疑似VTE的症状体征，经辅助检查诊断成立后应立刻进行VTE治疗（表3）。
2.2围手术期病人的VTE与出血风险评估VTE风险评估可采用Caprini模型（表5），其中，0分风险等级为极低危，无预防措施时预计VTE基线风险＜0.5%；1~2分为低危，VTE基线风险为1.5%；3~4分为中危，VTE基线风险为3.0%；≥5分为高危，VTE基线风险高达6.0%。
出血风险评估参照外科住院病人大出血并发症危险因素评估表（表7），综合考虑出血的常规危险因素、手术相关危险因素，以及出血并发症可能会导致严重后果的手术类型，病人具有表格中任何1项危险因素，则为出血高风险或出血会导致严重后果的人群。
2.3普通外科病人的VTE预防综合评估病人的VTE风险与出血风险，按照指南及药物适应证选择相应预防措施（见表8）。机械预防措施包括IPC、GCS等。常用的预防和治疗药物是抗凝剂，如普通肝素（UFH）、LMWH、磺达肝癸钠、华法林、利伐沙班等，其中以UFH与LMWH在临床上最为常用。VTE预防性措施起始时间、剂量及手术与恶性肿瘤手术后须持续的时间及注意事项详见表8、9所示。
日间手术病房病人及快速出院（fast-track）病人也有发生VTE事件的风险。日间手术病人通常指从入院手术至出院总计在24h内的病人；而快速出院病人定义为术后当天即可恢复术前的活动状态，且从入院至出院总计为5d内的病人。这类病人应根据病人的基础情况及手术操作的种类来评估是否需要采取预防措施。建议对所有病人按照Caprini评分进行风险评估（详见表10）。需要采取预防措施的病人术前以LMWH预防VTE，首剂注射时间应早于术前12h，如术后开始给予首剂药物抗凝，则应在术后6～8h注射；对接受VTE治疗的病人，推荐LMWH至少维持治疗7d，高危VTE风险病人建议维持至术后4周。
近年来大量研究证实肝脏病人多为高凝状态，VTE事件的风险增加。美国外科医师学会外科质量改善项目（ACS-NSQIP）数据库指出，肝脏切除手术病人术后症状性VTE的发生率为2.9%，因肝脏外科涉及大量恶性肿瘤手术，因此，预防性抗凝是降低肝脏手术围手术期VTE事件发生率的有效手段。具体措施包括：早期活动、机械预防、药物预防（如LMWH）。对有VTE风险的病人，至少预防至出院或病人可自由行走为止。
其他如肝素诱发的血小板减少症、肝素过敏、口服抗凝药过敏、妊娠及哺乳期的抗凝方案选择详见表11。
2.4VTE预防效果评价
2.4.1资质评价院内须有预防及治疗静脉血栓的相关药物；病房及手术室须配备齐全并运转良好的机械预防VTE设备；医院附近药房或医疗用品店能提供GCS；医生具普通外科相关的从业资格；护理团队应具备识别VTE事件症状体征的能力；熟悉VTE风险与出血风险评分流程和评分细则，能开展病人教育。医护团队应熟悉院内PE抢救标准流程。
2.4.2病人教育评价医护团队应将普通外科病人围手术期VTE防治的重要性告知每例住院病人，尽量使病人理解医护团队进行医患教育的意图，并愿意配合医护人员进行VTE防治。
2.4.3风险评估过程评价熟练应用Caprini评分工具对普通外科病人进行动态VTE风险评估，正确勾选评分表选项并计算录入分数；首次Caprini血栓风险评估后，对低、中、高危病人动态评估VTE风险与出血风险。
2.4.4VTE预防措施评价对于VTE风险极低危病人应填写观察表格，并进一步观察随访；低危VTE风险病人应按照具体情况给予机械预防，预防起始时间、疗程正确；中、高危VTE风险病人按照出血风险高低选择适当的机械和（或）药物预防措施，预防起始时间、药物剂量与疗程正确。
2.4.5VTE医院普通外科应准确记录本科室VTE发生和治疗的情况，年度VTE事件发生率较基线无明显上升；VTE和PE事件的治疗措施符合规范。
3普通外科住院病人VTE的治疗3.1治疗原则对急性PE，建议在疑似诊断时立刻开始抗凝治疗，同时进行血清学和影像学检查确定诊断并请相关科室会诊；推荐采用胃肠外抗凝治疗，如UFH、LMWH、磺达肝癸钠等。
3.1.1DVT的治疗抗凝治疗是DVT治疗的关键，根据复发发生率不同分为急性初始期抗凝（≤7d），长期抗凝（7d至3个月）及延展期抗凝（3个月）。具体措施如下：（1）抗凝治疗。对下肢急性期DVT，药物选择及时程参照表3。（2）溶栓治疗。（3）手术取栓。（4）下腔静脉滤器置入。
3.1.2PE的治疗（1）抗凝治疗：急性期PE推荐使用胃肠外抗凝如UFH、LMWH或磺达肝癸钠，具体药物选择参见表3。（2）溶栓治疗。（3）外科血栓清除术。（4）经皮导管介入治疗。PE具体治疗方案应与呼吸内科医生共同制定。
4普通外科住院病人VTE防治质量评分标准普通外科住院病人VTE防治质量评分标准见表12。
（-02-20收稿）
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