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极具挑战的病例！
临床上面对冠脉搭桥术后的患者，当其再次因胸痛就诊时，往往会觉得比较棘手，首先会考虑移植物是否出现再狭窄的情况。
《JACC》子刊《JACC：CaseReports》发表一例冠脉搭桥术后患者因左锁骨下动脉近端闭塞导致急性ST段抬高心肌梗塞的病例，其诊断过程具有挑战性，及时识别可以挽救生命，一起学习！
病例情况
一位55岁的女性患者，因胸骨下压痛1天就诊于急诊科，患者1天前无明显诱因出现胸痛伴气短，无肩背部放射痛及咽部紧缩感，无咳嗽、咯血、头晕、晕厥、心悸等不适。
既往有高血压病、高脂血症、冠心病病史，20年前行冠状动脉搭桥术（左内乳动脉至左前降支旁路移植术，右冠状动脉大隐静脉移植术），有吸烟、饮酒史。同时还有高血压病、高脂血症和冠心病家族史。
入院查体：体温37.4℃，心率次/分，呼吸18次/分，血氧饱和度95%。左上肢收缩压69mmHg，右上肢收缩压mmHg，双肺底可闻及少量湿啰音，心脏听诊律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。颈静脉无扩张，双下肢无水肿，同时发现，与右上肢相比，左上肢的皮温更低，脉搏同样也更弱。
补充询问病史得知，患者在本次不典型胸痛症状出现的2年前曾行冠状动脉造影，结果显示冠状动脉慢性闭塞，右冠状动脉的隐静脉移植物闭塞，左内乳动脉至左前降支（LIMA-LAD）移植物通畅，左心室射血分数降低至40%。
入院行心电图（图1）示窦性心律，未见明显ST-T改变。
图1入院心电图
肌钙蛋白水平轻度升高，为0.7ng/ml，初步诊断为非ST段抬高型心肌梗死，遂予静脉输注普通肝素抗凝治疗。行胸部增强CT显示左锁骨下动脉近端血栓形成并延伸至主动脉弓（图2），并未看到左内乳动脉至左前降支移植物的图像。
图2胸部增强CT图示
胸部增强CT做完不久后，患者胸痛症状加重，并出现急性呼吸窘迫，需行气管插管和机械通气。
复查心电图（图3）可见V4-V6导联ST段抬高。
图3复查心电图图示
胸片显示急性肺水肿征象。
复查肌钙蛋白显示，肌钙蛋白水平上升至3.4ng/ml。
考虑患者冠状动脉是慢性闭塞病变，行经皮冠状动脉介入治疗难度较大；行经左锁骨下动脉的腔内入路同样被认为是不安全的，因为可增加主动脉弓内血栓破裂和远端栓塞的风险；心血管内科、心胸外科及血管外科联合会诊后最终决定进行左颈总动脉至左锁骨下动脉搭桥术。患者在确诊为急性ST段抬高心肌梗死后1小时内接受手术治疗。
术中使用6mm聚四氟乙烯移植物在左侧颈总动脉和左侧锁骨下动脉之间建立旁路，行动脉造影显示左侧椎动脉和左内乳动脉移植物内血流通畅，供应左前降支血供。
术后患者胸痛症状改善，双上肢血压及脉搏恢复。术后第2天行心电图显示V4-V6导联抬高的ST段回落至基线水平（图4）。
图4术后复查心电图
术后第二天行超声心动图显示左心室射血分数降低至20%，2个月后恢复到基线水平。出院后1个月行胸部CT三维重建（图5）显示左侧颈动脉至左锁骨下动脉旁路移植术、左内乳动脉至左前降支移植物及锁骨下动脉远端通畅。
图5胸部CT三维重建
讨论
有研究报道冠状动脉搭桥术后出现锁骨下动脉狭窄闭塞的比率可达3.4％，冠状动脉造影显示需实施冠状动脉搭桥术同时发现合并锁骨下动脉狭窄的比率为2.7％。
左乳内动脉对于实施冠状动脉搭桥术的患者是常用的重要血管材料，但发生在左乳内动脉开口近端的狭窄闭塞则可能导致桥血管供血不足及逆流窃血症状，进而发作心绞痛或心肌缺血症状。
锁骨下动脉狭窄闭塞时左乳内动脉桥内血流向锁骨下动脉逆流而导致的心绞痛、上肢动脉缺血和颅内动脉供血不足的综合征称为冠状动脉-锁骨下动脉窃血。当双上肢血压测量超过20mmHg可以高度怀疑存在锁骨下动脉狭窄。
但是，没有上肢血压差别也不能排除锁骨下动脉狭窄，双侧锁骨下动脉疾病就可以没有血压差。目前血管造影是检查锁骨下动脉血管狭窄的最佳方法。
所以，在拟用胸廓内动脉行冠状动脉搭桥术时，手术前必须明确锁骨下动脉情况，最好在冠状动脉造影后行锁骨下动脉造影，以免漏诊而增加术后潜在风险。
锁骨下动脉闭塞的治疗适应症包括上臂缺血、指端栓塞、锁骨下动脉盗血综合征所致的椎基底动脉供血不足或心肌缺血。
目前对于锁骨下动脉合并冠状动脉疾病或冠状动脉-锁骨下动脉窃血综合征的治疗指南还没有建立。其治疗包括锁骨下动脉血运重建以恢复左内乳动脉，可通过经皮或手术干预（颈动脉-锁骨下搭桥术或锁骨下-颈动脉转位术等）来实现。
作者回顾文献发现，非手术的血管内介入治疗和通过搭桥手术治疗锁骨下动脉闭塞，两者的成功率和术后短期通畅率无明显差异。血管内介入治疗技术并发症（如中风、再狭窄或死亡）的发生率较低；外科搭桥术术后长期疗效更好。
参考文献：
[1]ButtAK,AlmaddahN,MirzaQM,etal.AUniqueCaseofSTEMISTEALingtheFlow[J].CaseReports,,2（15）:-.
[2]刘亚*,王迪,赵卫东,等.乳内动脉桥因素导致冠脉搭桥术后再发心绞痛的治疗[J].河北医药,,38（13）:-.DOI:10./j.issn.-..13..
本文首发：医学界心血管频道
本文作者：小白
责任编辑：袁雪晴章丽
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